רפואה והלכה

1 רפואה והלכה שיעור מספר 1 

 נושאי החוג קביעת מוות על פי ההלכה והרפואה. 

הפלות על פי הרפואה וההלכה. 

טיפולי פוריות על פי הרפואה וההלכה. 

 קביעת רגע המוות 

אין סוגיה בגמרא שעוסקת בנושא באופן מפורש. 

 מובן הדבר כי מוות , אכן היה נקבע מאז ומעולם – אבל דיון מפורש בקביעת רגע המוות – לא קיים בתלמוד.

  הדיון בנושא החל במאה ה- 18 הדוכס ממקלנבורג – ציווה כי גם לאחר קביעת המוות ע"י רופא – אין לקבור את המת מיד אלא יש להמתין שלושה ימים – כדי שהמוות ייראה גם בבשר המוות. (נמק).

  גזרה זו יצאה עקב ריבוי מקרים בהם התברר כי קביעת המוות הייתה מוקדמת מדיי ואנשים נקברו בעודם בחיים. (היה נהוג לקבור את המת עם חוט הקשור לפעמון, כך שאם יתעורר יוכל למשוך בחוט ולהודיע כי הוא עוד בחיים) 

 ברפואה – לא מגדירים מוות – אלא את הסימפטומים שלו בלבד – ללא דופק וללא נשימה.  ישנם מקומות באירופה שעד היום ממתינים שלושה ימים טרם קבירת המת.

  העמדה הזו גררה אחריה דיון הלכתי מעמיק – החתם סופר הגיב ישירות לפסיקתו של הדוכס. 

 הסיבה שבגינה התעורר הוויכוח רק בתקופה המאוחרת משום שלא הייתה משמעות הלכתית קריטית לקביעת רגע המוות (ירושה, דיני אלמנה – רגע המוות אינו חשוב בם ולעניין טומאת המת – אינו חשוב מזמן חורבן הבית). 

 משה מנדלסון שהיה יהודי בתנעת ההשכלה, טען כי יש לשמור על חוק שלושת הימים גם מהבחינה ההלכתית, משום שיש פה:
1 .חשש לפיקוח נפש.
2 .המקורות ההלכתיים לכאורה תומכים בגישה זו (דפי מקורות, 3-1( מסכת שמחות – אדם שנמצא חי לאחר 30 יום לקבורתו מסכת נידה – טומאת זב נשארת על נמק הבשר (שלושה ימים) שולחן ערוך – משום כבוד המת – דוחים את מותו.

  החת"ם סופר והיעב"ץ ענו להוכחות:
1 .לגבי ההוכחה ממסכת שמחות – אין לפסוק ולשנות הלכה משום מקרה יוצר דופן ויחידני.
2 .טומאת הזב- היעב"ץ – לא מדובר שם ברגע המוות – אלא בדיני טומאה וטהרה שהחמירו בהם יותר – ולכן אין להסיק מכאן לגבי רגע המיתה (ישנה דרישה שיש לחכות עד שתבקע כרסו – הרבה יותר משלושה ימים – ומכאן שאין להוכיח מכאן לרגע המוות)
3 .כבוד המת – אומר היעב"ץ – כי שיא בזיון המת – היא הלנתו – ולכן אין להלין את המת.  ההגדרה ההלכתית לרגע המוות: החתם סופר היה הראשון לעסוק בהרחבה בסוגיה זו 

 מקור 4 בדפים – הגמרא אומרת לגבי שאלת פיקוח גל אבנים בשבת מעל אדם שהוא ספק חי ספק מת – ישנם שתי דעות עד היכן מפקחין את הגל – כדי לבדוק אם הוא חי.  דעה ראשונה – עד חוטמו – הכוונה היא שבודקים נוכחות נשימה. 

 דעה שנייה – עד ליבו – האם יש פעימות לב. 2 

 רש"י אומר – כי בדיקת הלב, קשורה גם כן לנשימה – משום שאם אין דופק וודאי שאין נשימה – אבל גם האומר שיש לבדוק את ליבו צריך להמשיך ולבדוק עד חוטמו (נשימה) משום שלעיתים קשה לבדוק את הלב (לדוגמא, כאשר דפיקות הלב חלשות). 

רפואה והלכה שיעור מספר 2

 קביעת מוות

  לפי ההלכה היהודית קביעת מוות נקבעת על פי נשימה , דבר זה מוסק ממסכת יומא בעניין פיקוח גל מעל אדם בשבת. (דף מקורות מספר 4 .( 

 מה שמוכח ממקום זה הוא העיקרון של הדברים, כיום הדברים יותר מורכבים. 

 גם בבלי וגם בירושלמי נפסק שיש לבדוק עד חוטמו (דף מקורות מספר 5) (אין מחלוקת - גם האומר שבודקין עד טיבורו כוונתו בהקשר למצב הלכוד - אם שוכב בודקים את הטיבור – משום שכך קל יותר להבחין בנשימתו בבדיקת הסרעפת ובחינה אם היא עולה ויורדת. 

 מסכת סוטה - (מקור מספר 6 בדף מקורות) - מוכח שאכן העיקר היא הנשימה. 

 שו"ע ורמב"ם פוסקים - שגם פצוע אנוש מפקחין עליו משום חיי שעה. - גם שם מוכח שהעיקר זה הנשימה. (מקור 8-7 ( 

 חתם סופר - המאה ה-19) - דף מקורות 9 (אומר שגם המציאות של ביקור המת שנזכר במקורות זה רק כאשר היו קוברים במערות - שניתן היה לבקר אותו - אבל מרגע שקוברים באדמה וודאי שאין היתר להלין את המת. 

 חתם סופר אומר שהנשימה היא העיקר - ועל פיה נקבע המוות - ובימי קדם עד גזרת הדוכס - בוודאי שהייתה להם מסורת מתי הוא רגע המיתה, או מרופאי העבר או מהלכה למשה מסיני או מפירוש הפסוק "כֹּל אֲשֶׁ ר "נִ שְׁ מַ ת רוּחַ חַ יִּ ים בְּ אַ פָּ יו מִ כֹּל אֲשֶׁ ר בֶּ חָ רָ בָ ה מֵ תוּ" (בראשית ז' כב')  מכאן - שהנשימה היא הקובעת את רגע המוות. 

" חדש אסור מן התורה" – ומשום כך אין להקדים או לאחר את רגע המיתה. לכן פוסק חתם סופר - אם האדם לא מגיב לגירויים , אין בו דופק, ואין נשימה - רק אז נחשב כמת.  במאה ה- 20 - בהמצאת מכונת לב ריאות. נוצרה מציאות חדשה. שבה יכול להיות שהאדם כבר בעצם מת אך הוא ממשיך לחיות באופן מלאכותי ע"י המכונה - מה שנקרא - מוות מוחי.  הנשימה, על פי התפיסה המודרנית מקורה ואפשרות הפעולה שלה היא מגזע המוח.  אדם יכול להיות במצב של תרדמת (Coma - (כלומר החלק העליון של המוח לא פעיל אבל גזע המוח עוד פעיל והאדם נושם - אבל אם גזע המוח לא מתפקד ולא נותן את הפקודה לשאוף ולנשום - אז האדם מת.  העובדה שהלב ממשיך לפעול היא אך ורק משום המכונה.  נשאלת השאלה האם הוא נחשב כמת כי אין לו נשימה עצמית. או שנאמר שמכוון שיש דופק הוא נחשב עדיין חי. כי אולי יש עדיין קמצוץ של נשימה עצמונית. (המכונה יכולה לתמוך באדם מת 72 שעות - לאחר מכן הלב קורס.)  מעניין לציין כי יש לחשוש שהשתלות הלב הראשונות בשנות השישים עי פרופסר ברנרד נלקחו מבני אדם חיים מכיוון שלא היו הבדיקות הקיימות כיום לקביעת מוות מוחי שקיימות היום. (כגון MRI - דימות תהודה מגנטית)  כמו כן, לא היה תיעוד מסודר של הסכמה לקצירת האברים. וגם אם הייתה כזו יש לשאול אם המעשה הזה היה מותר.  בעקבות זאת הפסיקו לבצע השתלות לב בארץ עד 1986) .מאמר ה"רצח הכפול" של רב' משה פיינשטיין בדף המקורות).  אם מקבלים את עיקרון מוות מוחי – הרואה באדם כמת – ניתן לבצע השתלת לב. גם אם הלב פועם. 3  על פי התפיסה כי כל עוד הלב פועם אדם חשב חי - אין אפשרות לביצוע השתלות לב, מכיוון שאחרי שהלב מפסיק לפעום - אי אפשר לבצע השתלה, הלב חייב לפעום.  החתם סופר הציג שלוש דרגות לבדיקת מוות: 1 .גירוי חיצוני, 2 .דופק 3 .נשימה  אמרו חלק מהפרשנים כי ניתן להסיק מכך כי החתם סופר לא הכיר במציאות שאין נשימה ויש דופק ולכן אסרו את ביצוע השתלות.  הרב גורן אמר שמסקנה זו אינה נכונה משום שבזמן החתם סופר, לא הייתה מכונה ולא הייתה יכולה להיות אפשרות שהלב ימשיך לפעול כאשר גזע המוח מת. אבל בזמננו, שיש מכונה ואפשר שתהיה מציאות שאין נשימה עצמית -אבל יש דופק – כאשר למעשה גזע המוח מת - האדם נחשב מת ובמקרה כזה – ניתן לבצע השתלה.  הרב פיינשטיין לקראת סוף ימיו שינה את דעתו ונתן היתר להשתלת לב. במקור היה בדעה חריפה ביותר נגד - על פי מה שהסברנו לעיל. (מקור 10 .(  המוות המהיר בתחילת ביצוע ההשתלות היה עקב כך שהגוף דחה את הלב המושתל ותקף אותו – פיתוח תרופות שונות בזמן המודרני שמונעת דחייה (למשל דיגוקסין) גרמו לכך כי - צד ה"רצח" של המושתל כבר לא קיים מאחר שהמנותחים שורדים בשיעור של כ- %80 .  הרב פיינשטיין לא היה יוצא דופן באיסורו - בשנת תשכ"ח -הרבה היו נגד.  הרב פיינשטיין מעיר גם על הנוהג של הרופאים להאריך באופן מלאכותי את חיי חולה כדי שאפשר יהיה להשתיל ממנו אברים - ופוסק שכיוון שאין כאן מטרה לרפא אותו אלא רק להאריך את חיו באופן מלאכותי – והתורם, אילולא הפעולות הללו היה אמור למות – אין היתר להאריך את ייסוריו - והדבר אסור.  הארכת חיי החולה באופן מלאכותי:  בשו"ת ציץ אליעזר - פוסק שכן יש להאריך את חיי החולה - גם לחיי שעה.  רוב הרבנים החרדים כיום - בחולה סופני פוסקים שאין צורך לעשות משהו אקטיבי כדי להאריך את חייו. רפואה והלכה שיעור מספר 3  בשו"ת אגרות משה יורה דעה חלק ג' סי' קלב. אומר הרב פיינשטיין בתשובה לחותנו הרב טנדלר שהוא דוקטור לבילוגיה אחרי שהוא הסביר לו את התהליך לקביעת מוות מוחי . כי אם יש חולה שמחובר למכונת הנשמה, כאשר זקוקים להפסיק את פעולת המכונה כדי להחליף את בלוני החמצן (מציאות שכיום אינה קיימת) בודקים: אם החולה נושם בקושי בכוחות עצמו – צריך להחזיר את החיבור מייד. אם רואים שהוא לא נושם בכוחות עצמו אפילו מעט ללא החיבור אל המכונה, לא צריך להחזיר את החיבור כי ברור שהוא מת.  מסייג זאת הרב פיינשטיין שכל זה מדובר כאשר אדם חולה באיזושהי מחלה, אבל אם אדם מגיע למשל כנפגע ראש מתאונת דרכים, צריך יותר לבדוק שלא מדובר בעצירת נשימה או שיתוק זמני שנוצר כתוצאה מהטראומה שהגוף חווה – יש לבדוק אם ע"י חיבור למכונת הנשמה , דבר שיביא לרגיעת הגוף, יחזור לנשום בכוחות עצמו , אף שנראה כעת כאילו הוא מת.  אומר הרב פיינשטיין שאם ניתן לבדוק עי הזרקת חומר שבודק את חיבור העצבים בגוף, ורואים שאין כול פעילות מוחית, אז אפשר לנתק את המכשירים, כי ברור שהאדם כבר אינו חי.  בהמשך אומר הרב פיינשטיין שגם במציאות שיש את השיטה הזו של הבדיקה, כאשר מדובר במקרה של מחלה רגילה ולא טראומה פיתאומית, אין צורך לבדוק עי הזרקת החומר, משום שאנו יודעים מה סיבת מצבו. אבל במקרה של תאונת דרכים, חייבים לעשות את 4 הבדיקה, גם אם נראה שאינו מגיב וזאת משום שיש אפשרות לבדוק עי הזריקה ומצבו עדיין אינו ברור לנו.  לכאורה יוצא מתשובתו כי ניתן לבדוק מוות מוחי כהכרעה לכך שאדם נחשב מת אם גזע המוח לא פועל גם אם ליבו עדיין פועם. מכיוון שהנקודה המכריעה היא אם יש קשר ותפקוד מוחי, ובלי פעולה של גזע המוח – הוא נחשב מת.  לבסוף הוא מעיר כי אם מדובר בהפסקת נשימה מחשש של סם יש לחכות לבירור שכל הסם התנקה מן הגוף, ואז לבדוק את עניין החיבור והניתוק למכונה ולבדוק אם נושם אפילו מעט באופן עצמאי , כפי שראינו לעיל.  המקור לדבריו ממסכת אהלות, שעוסקת בעניין טומאה של שרצים שהותזו ראשיהן, שאף אם הם עדיין מפרכסים, יש בהם טומאה ואינם נחשבים לחיים, כך גם חוסר פעילות מוחית בגזע המוח, נחשב האדם בעצם כמת.  רבנים שתנגדו לקביעת מוות ע"י הפסקת פעילות מוחית, אמרו שהוא דיבר רק על צד החומרה, שיש לעשות את הבדיקה ע"י הזריקה, אבל לא ניתן להסיק מזה על הקולא, בקביעת מוות ע"י חוסר פעילות בגזע המוח.  הרב פינשטיין בספר אגרות משה, בתשובה בשות"ים שלו אמר דברים יותר ברורים, ואומר שמקבלים את הגדרת המוות – כחוסר פעילות מוחית בגזע המוח. ומוסיף ואומר שאף אם הלב עדיין פועל, מכיוון שאין כוח נשימה עצמאית, נחשב כמת.  המתנגדים טוענים שיש כאן או ניוול המת או עבירה על האיסור של לא תלין, אבל זה קשה משום שפיקוח נפש דוחה את שתי הטענות הללו.  טענה נוספת בעניין תחיית המתים – גם כן נדחית כי כל הגוף ממילא נרקב בקבר ואין שאלה איך יחזרו.  החלטת מועצת הרבנות הראשית בנושא השתלות משנת תשמ"ו – (כאשר עד אז לא נעשו השתלות לב בישראל), היא שיש להתיר השתלת לב (בנפגעי תאונה) בתנאים מסויימים בבית החולים הדסה ולאחר בדיקת חוסר פעילות מוחית בגזע המוח ובדיקות נוספות.  כיום בודקים את חיות האדם בבדיקת CT או בבדיקת אישונים או בחדרת מים לאוזן.  אם המשפחה דורשת - MRI שזוהי הבדיקה האולטימטיבית והסופית כי היא בודקת פעילות חשמלית במוח.  נפגעי תאונה - בהחלטת הרבנות נמצא ביטוי זה בסוגריים משום שזו הייתה בקשתו של הרב שפירא שאמר שאם יתברר שטעינו, והבדיקות לזיהוי פעילות מוחית, לא היו מספיקות, אז אדם שנפגע ע"י תאונה – יחשב כטריפה, והריגת מי שנחשב כטריפה, כגון בתאונת דרכים, כאשר לא יחיה 12 חודשים, ההורגו פטור, כך שגם אם טעינו לא נחשב כרוצחים.  ההיתר ניתן לבית חולים הדסה בירושלים מכיון שלרבנות הראשית היה קשר איתם.  כיום, לא מקפידים על נוכחות רב בקביעת מוות ללא פעילות מוחית.  בשנת תשמ"ז ההיתר ניתן ללב בלבד, כי נושא השתלות איברים אחרים (כגון כבד וריאות) היה רק בחיתוליו. כיום שיש נסיון רב יותר גם בהשתלת כבד וריאות יש לבדוק אם יש להתיר גם אותם מבחינה הלכתית.  הרבנים שמתנגדים, כגון הרב אוירבך – טוענים, שעקרונית אנחנו מקבלים את התפיסה שהנשימה מקורה במוח, אבל כל עוד שהלב לא הפסיק לפעול חוששים, שאחוז קטן של נשימה עצמית קיימת. הבדיקות השונות כגון ע"י הזריקה הרדיואקטיבית לא סופיות, מכיוון שגם למשל לגבי הזריקה, מצאו שיש חומר אחר שבדק וכן היה קשר מוחי בחומר זה. הוודאות היא רק כאשר הלב לא פועם – לכן גם היום בבדיקת MRI יכול להיות שיימצא משהו משוכלל יותר שייראה שיש פעילות.  התשובה לטענה זו היא, ש"אין לדיין אלא מה שעיניו רואות" ופוסקם לפי המציאות הנוכחית הקיימת לפני הפוסק.  טענה נוספת של הרב אוירבך, היא, כי יש מקרים שקובעים שיש מוות מוחי ולמרות זאת ממשיכים את פעילות הלב, למשל אישה בהריון כדי שהעובר יתקיים. 5 זאת לעומת טענת חז"ל שאמרו שאישה בהריון שמתה, העובר מת לפני כן, זוהי טענה קשה, משום שסברת חז"ל הייתה קיימת עוד לפני המציאות של מכונת לב ריאות, וייתכן שבעזרת המכונה גם אם האישה מתה, עדין יכולה להציל את העובר.  הרב אוירבך טוען שאם נראה ע"י הבדיקות שאין פעילות מוחית, מותר לנתק מן המכשירים.  כמו כן, בחו"ל מותר לעבור השתלה – כי הגויים אינם חוששים לחיי החולה ללא פעילות מוחית, ויש חשש שיקדמנו אחר - ומכיוון שכך מותר לעבור השתלה בחו"ל. רפואה והלכה שיעור מספר 4  הרב אוירבך טען שהוא מקבל את העובדה שהמוח אחראי על הנשימה – אבל אמר שגם עם המכשור המתקדם היום עדיין לא בטוח שאין פעילות מוחית. והביא דוגמה מאישה שאובחנה כמוות מוחי ובכל זאת ילדה והגמרא אומרת שהוולד מת לפני האישה אז אם היא הצליחה ללדת , סימן שהיא לא מתה באמת. טענה זו היא קשה כיוון שעם המכשור של היום ניתן בהחלט לתחזק את האיבריים החיוניים להתפתחות העובר גם אם אין פעילות מוחית בגזע המוח.  הרב אוירבך הציע גם שאולי יחכו שהאדם ימות לחלוטין (שהלב יפסיק לפעום - וממילא אין נשימה) ורק אחרי כן ייקחו את הלב – זהו דבר לא מעשי מכיוון שאם הפעילות הלבבית הופסקה, כבר אי אפשר להשתיל איברים שכאלו כיוון שהם לא קיבלו אספקת דם סדירה.  הרב אלישיב אומר - כשהאדם מפסיק לנשום באופן עצמאי – זה נחשב כמוות – אבל זה נכון כל עוד אין משהו שסותר את העובדה הזו – למשל כשהלב עדיין עובד – נכון שהוא עובד ע"י המכונה – אבל הוא סותר את עיקרון האין נשימה. ויש ספק שהוא עדיין חי.  לכאורה זה קשה כי בפיקוח הגל מעל אדם גם אם הגיע לליבו ואין הוא מזהה דופק, בכ"ז ממשיך לבדוק את לבו כדי לוודא שהוא באמת מת.  יש משיבים על כך – שאם אין נשימה ברור שהלב לא דופק ולכן אין צורך להמשיך לבדוק הסיבה שממשיכים לבדוק עד חוטמו כאשר שהלב לא דופק זה משום החשש שאולי הדופק הוא מאוד חלש וקשה לאיתור ואז בודקים את הנשימה – את כל זה עושים משום חיי שעה – אבל הם צריכים להיות בעלי משמעות – אבל במקרה שהאדם חסר הכרה, אין משמעות לחיי השעה הללו ולכן אין צורך לבדןק את נשימתו כאשר הלב אינו דופק. הרב אלישיב גם חולק על הרב אוירבך שמותר לנתק מכשירים אם מגיעים למסקנה בבדיקות שאין פעילות מוחית בגזע המוח. הוא סובר שבכל מקרה צריך לחכות עד 72 שעות – וממילא הלב, גם בהיותו מחובר למכונה, יקרוס מעצמו.  הרב וולדנברג – אין דבר כזה מוות מוחי. ומה שהגמרא אומרת שאם הגיעו לחוטמו ואין אוויר – לא ממשיכים – כי ברור שאין דופק כאשר אין נשימה. אם הלב הפסיק לעבוד – אין נשימה. ובעצם בדיקת הנשימה – נעשית דרך הלב. ולכן אין אפשרות לקחת לב להשתלה.  הרב ווזנר – פוסק – שהלב הוא עיקר – ומה שכתוב הגיע לחוטמו - אין הכוונה לנשימה – אלא בודקים גם את כל אזור החוטם מתחת לצווארו וברכותיו – משום שהגמרא אומרת "עד חוטמו" – בכל איזור חוטמו.  בעוד כמה שנים נראה כי כל הדיון לא יהיה רלוונטי – מכיוון שהולכין לקראת פיתוח של לב מלאכותי ממוזער. נקודה נוספת שיש פיתוחים בעניין השתלות לב מחזיר.  מסופר על אישה בת 33 – שבשבוע ה -26 להריונה, עקב מחלת אפילפסיה נפלה ונחבלה בראש - לא הייתה כל תגובה מוחית כאשר בדקו אותה בבית חולים. קבעו לה לאחר בדיקות כי יש לה מוות מוחי. הרופאים המשיכו להפעיל את הלב והמליצו על ניתוח קיסרי כדי להציל את העובר. הבעל סירב כי חשש שהעובר ייצא פגוע. ולא היה מוכן לחתום על ביצוע הניתוח להוצאת הוולד. שופט בית המשפט המחוזי לא הסכים לחתום על צו ולהיענות לבקשת הרופאים ולהציל את העובר גם נגד דעת הבעל. 6 משום שאם תינוק יצא לאוויר העולם והוא פגוע וההורים לא חפצים בתינוק. בית המשפט נהיה האפוטרופוס שלו והוא אחראי עליו עד שמוצאים לו משפחה אומנת. השופט טוען שהחוק הזה קיים רק כאשר הוא יצא כבר לאוויר העולם, כל עוד הוא ברחם האישה אין לו סמכות – ומי שמחליט הוא הבעל. כי זה נחשב כאילו אין תינוק. (אם היה מצוייר מקרה שבו הניתוח הזה היה לו סיכוי להציל את חיי האישה כן הייתה סמכות לבית המשפט לבצע את הניתוח). לאחר כמה ימים –מתה האישה עם העובר.  לכאורה במקרה הנ"ל השאלה הראשונה צריכה להיות, מה מצב האישה? – אם מדובר במוות מוחי – אז אלו שמסכימים עם עיקרון המוות המוחי כאישה מתה – יש חובה לבצע את הניתוח. אלו שמתנגדים לעיקרון זה – אין לבצע את הניתוח – כיוון שמדובר במקרה שהניתוח יהרוג את האישה. והיא נחשבת עדייו חיה.  הגמרא במסכת ערכין אומרת שגם במקרה של ספק מחללין שבת עבור העובר הנמצא ברחם האישה. הג"ה מעיר שאין נוהגין כך – כי קשה לקבוע בוודאות אם האישה מתה. בימינו שאפשר לדעת מתי האישה מתה – אין פעילות מוחית, אלו שמכירים במוות מוחי כמוות יאשרו את הוצאת הוולד מהאם גם בשבת. הרב וולנדברג – אמר שהרופא טעה – והיה צריך להוליד את הוולד ולהציל אותו כאשר ברור שהאישה כבר מתה.  נראה כי הוא סותר את עצמו כי אם הלב לא פסק מלפעום, על פיו היא עדין חיה אז איך אפשר להרוג אותה לשם הוולד.  כתירוץ אמרו שהוא דיבר באופן עקרוני, שאם היא מתה – ברור שיש להציל את הוולד אבל במקרה הספציפי הזה – היה פוסק שאין להרוג את האישה כי היא נחשבת חיה גם אם אתה מציל בכך את הוולד. רפואה והלכה שיעור מספר 5  הפסקת הריון על פי ההלכה והרפואה.  נושא ההפלות הוא נושא שהתעסקו בו כבר בעולם העתיק כאשר כל התרבויות העתיקות התנגדו להפלות.  בנצרות (הקתולית) ההפלה אסורה לחלוטין, יותר מן היהדות.  הפלות טבעיות מהוות בין %20-15) למעלה מ %60 הריון נגמר כהפלה – אבל ברוב המקרים האישה אינה מודעת לכך.)  הפלה מלאכותית – נעשית במספר דרכים: 1 .עד שלושה שבועות ניתן להפיל את העובר בעזרת כדורים, הכדור מונע את המשך ההתפתחות של העובר. כל מי שעברה אונס, אחד הדברים הראשונים כאשר היא ניגשת לאחת מן העמותות התומכות בנשים שעברו זאת, נותנים לה כדור , שמונע את התפתחות העובר במקרה והיא נכנסה להריון מאותו אונס. רוב הרבנים תומכים במהלך זה. 2 .בין השבוע ה- 3 ל – 12 מבצעים תהליך שנקרא "ריקון הרחם" החדרת צינור – ששואב את העובר החוצה. (וואקום) התהליך הזה מחייב ריסוק של הראש כדי לשאוב את העובר בשלמות. 3 .עד השבוע ה-16 – ניתן לבצע תהליך שנקרא "גרידה" – הכנסת סכין מיוחדת ומגרדים את דופן הרחם, שהעובר מחובר אליה. (העובר משתרש בדופן הרחם בשבוע השלישי.) המשנה כבר מתארת סוג של גרידה שבוצעה כבר בעולם העתיק. 7 4 .מהשבוע ה – 16 עד השבוע ה – 22) - עירוי תוך רחמי) – עירוי נוזלים למי השפיר בריכוז מלח גבוה המעודדים לאחר יממה - צירים, לאחר יממה נוספת - העובר אמור לצאת. 5 .מהשבוע – 23 – זריקה דרך הבטן לעובר שהורגת אותו – ואז מחכים שהעובר ייוולד מת.  פיתוח של השנים האחרונות הוא הפרייה חוץ גופית. הכולל שאיבת ביציות מן האישה והפריה בעזרת מכת חשמל עם זרע הבעל. לאחר מכן מכניסים שלוש, ארבע ביציות מופרות אל רחם האישה, בתקווה שחלק יתפתחו ברחם האם, במקרה שהתפתחו יותר מדיי ביציות, מבצעים דילול עוברים.  סיבוכים של הפלה מלאכותית: 1 .קרע צוואר הרחם. 2 .דימום. 3 .זיהום. 4 .פגיעה באיברים. 5 .סיבוכים הקשורים להרדמה כללית. 6 .מוות (אחוזים קטנים מאוד.) 7 .בעיות נפשיות. 8 .עקרות משנית.  הפלות ע"פ ההלכה:  שמות פרק כא' פסוק כב' –כג'– "כב וְכִ י-יִנָּצוּ אֲנָשִׁ ים, וְנָגְ פוּ אִ שָּׁ ה הָ רָ ה וְיָצְ אוּ יְלָ דֶ יהָ , וְלֹא יִהְ יֶה, אָ סוֹן--עָ נוֹשׁ יֵעָ נֵשׁ, כַּאֲ שֶׁ ר יָשִׁ ית עָ לָ יו בַּ עַ ל הָ אִ שָּׁ ה, וְנָתַ ן, בִּ פְ לִ לִ ים. כג וְאִ ם-אָ סוֹן, יִהְ יֶה--וְנָתַ תָּ ה נֶפֶ שׁ, תַּ חַ ת נָפֶ שׁ." (בדף המקורות עמוד 17 הערה – .(1  על פי פשוטו של מקרא – וְלֹא יִהְ יֶה, אָ סוֹן – מדובר על הילדים – הכוונה שהילדים ייצאו – משלם קנס כספי. וְאִ ם-אָ סוֹן, יִהְ יֶה – הילדים מתו – נפש. הפירוש הזה הוא בעייתי מכיוון שיש גורסים שאם זה ההסבר הנכון, מדוע צריך לשלם קנס במקרה שהילדים ייצאו ממנה בשלום, הרי חסך לה את סבל ההיריון?  בתרגום השבעים – ליוונית – (תרגום השבעים תלמי המלך – ביקש מהכוהן הגדול תרגום של התורה ליוונית – שבעים נציגים תרגמו את התורה – הוא משבח את התורה. בגמרא במגילה מוזכרים כמה שינויים שנעשו בתרגום. בספרות הגאונים המאוחרת – יש ביקורת גדולה על תרגום השבעים.(עד כדי קביעת צום, ח' בטבת)). אמרו – שתלוי מתי הייתה ההפלה – וְלֹא יִהְ יֶה, אָ סוֹן בחודשים הראשונים , שהעובר עוד אינו קיים ממש, ורק מנעת את ההתפתחות שלו לעובר – התשלום הוא כסף. וְאִ ם-אָ סוֹן, יִהְ יֶה – (החל מהחודש השלישי) שהעובר כבר שלם – נפש.  פילון האלכסדרוני (בדף המקורות – מספר 6 סוף הבית השני) מפרש כנ"ל – העובר מפותח – נפש. טרם התפתחותו – קנס כספי.  הפירוש השלישי לפסוק – וְלֹא יִהְ יֶה, אָ סוֹן – השיטה ההלכתית של חז"ל – התינוקות מתו, לא משנה באיזה חודש – האסון מתייחס לאישה – אם לאישה לא קרה דבר, התשלום הוא קנס – וְאִ ם-אָ סוֹן, יִהְ יֶה – האישה נהרגה – דיני נפשות.  ללמדך, הפלה איננה רצח על פי חז"ל במובן המקובל של עונש מוות משום שהגמרא בסנהדרין נ"ז עמוד ב. (בדף המקורות 6 (אומרת בדיני מוות של בן נוח שביצע עברה שיש בה דין מוות. "שופך דם האדם באדם, דמו יישפך – זוהי דעתו של רבי ישמעאל – אבל תנא קמא (תנא דבי מנשה) סובר שבן נוח לא חייב מוות על הפלת עוברים כי מפסקים את הפסוק אחרת "שופך דם האדם, באדם דמו יישפך" 8 כלומר רק במישהו שהמוות הוא ממש ע"י אדם- זה חנק . ולכן אין שופכים את דמו בהפלת עוברים.  הרמב"ם פוסק – שההלכה כשיטת רבי ישמעאל. כיוון שבן נוח נהרג בסייף ולכן פירוש הפסוק יכול להתפרש רק כפי רבי ישמעאל וממילא חייב מוות בהפלת עוברים.  הגמרא בהמשך מסכת סנהדרין –שאם באמת בן נוח שהפיל עובר – זה מעין רצח – כך גם אצל ישראל – כי אצל נוח זה רצח והוא חייב מוות – גם אצל ישראל זה מעין רצח. (אבל אין בו דיני נפשות - כך פסק הפסוק "לא יהיה אסון – לאישה – גם אם העוברים הופלו – קנס) אך העיקרון הוא שהפלה היא כמעין רצח.  זוהי שיטת חלק ניכר מהראשונים – הפלה אסורה תחת איסור לא תרצח (אין עונש מוות).  למעשה – מדוע אין מתחייבים בנפש – משום שהוא עדיין לא הוציא את ראשו – והוא תלוי כל כולו באמו. והוא טפל לה. לכן, טרם הוציא את ראשו – אמנם אסור להרוג אותו ונחשב כעין רצח אבל אין עונש מוות כיוון שהוא חלק מאמו (מכה נפש – אינו נחשב נפש) אם הוציא את ראשו – נחשב נפש – כיוון שיכול לנשום באופן עצמאי – אינו טפל לה ואינו תלוי בה.  הגדרה של נפש – מסכת אהלות (בדף המקורות 7 – (אישה שמקשה ללדת – כל עוד הוא במעיה – מוציאים אותו איברים, איברים, חייה קודמים לחייו. (העובר אינו נפש) יצא רובו (ראשו) נפש מול נפש – "לא נוגעים בו"  רש"י אומר בסנהדרין (דף מקורות 8" ( דכל זמן שלא יצא לאוויר העולם , לאו נפש הוא".  מדרש לקח טוב (דף מקורות 9 ( נפש תחת נפש – נפש הידועה ובמקרה של עובר – זוהי נפש שאינה ידועה – כי לא כלו חודשיו – ולכן אין מתחייבים בנפש משום נפש אינה ידועה.  על כל פנים, הפלה נחשבת על פי המקורות הקודמים כרצח ללא עונש מוות.  הר"ן ומפרשים אחרים לא מקבלים את התפיסה כי מדובר פה רצח. אלא יש כאן איסור מדאורייתא – איזה איסור? יש כמה אפשרויות: 1 .חבלה גופנית – איסור דאורייתא – קנס. 2 .חבלה כספית – איסור דאורייתא - אישה בהריון שווה יותר. 3 .לאו כללי – סותר בנינו של עולם. 4 .השחתת זרע – שהתפתח כבר. (לכן אם חייבים לבצע הפלה – עדיף רופאה יהודייה – נשים לא חייבות במצוות פרו ורבו) 5 .ביטול מצוות פרו ורבו – בקום עשה. (לכן אם חייבים לבצע הפלה – עדיף רופאה יהודייה – נשים לא חייבות במצוות פרו ורבו)  הרב ווזנר אומר – למרות שאין ייחוד לאיסור במיוחד – ברור שזה אסור מדאורייתא, משום אחת מהסיבות הנ"ל וכולם יחד.  מיעוט סופרים, הפלה אסורה רק מדרבנן. (היעב"ץ התיר הפלה משום כך)  הנפקא מינה אם זה מדאורייתא או רבנן – ספק מדאורייתא – חומרא, ספק דרבנן – לקולא.  הרדב"ז אומר – כהן שהרג נפש בשגגה , לא נושא כפיו, אבל אם כהן עשה הפלה במזיד, נושא כפיו. הפלה – זה לא רצח.  9 רפואה והלכה שיעור מספר 6  יש מפרשים שאוסרים ביצוע הפלה משום איסור רצח אבל לא הורגים את האדם משום כך משום ש זה נחשב רק "כעין רצח" (משום שאינה נחשבת נפש וכו') (רבי ישמעאל. ראה שיעור קודם.)  רוב המפרשים אומרים: אמנם אי אפשר להאשים את ביצוע ההפלה כרצח, אבל זה אסור מדברי תורה מהסיבות השונות ששנינו לעיל (חילול ה', איסור על בני נוח וממילא על ישראל וכולי ראה שיעור קודם.)  חלק קטן מן המפרשים אוסרים את ביצוע ההפלה – משו איסור דרבנן בלבד.  הגמרא בסנהדרין – רב הונא אומר שרודף אינו צריך התראה ולכן מותר ליטול חיי קטן אם רודף אחר אדם להורגו, וגם אם תהיה התראה, לא יבין, משום כך הוא סובר שניתן ליטול את חייו אף ללא התראה.  שואלת הגמרא הרי למדנו – שאם התינוק החל לצאת מרחם אמו, לא נוגעים בו גם אם הוא מסכן את האימא. ומדוע? הרי צריך לומר שיהיה דין רודף ויהיה מותר ליטול את חייו כדי להציל את האימא, מדוע אמרו שאסור לגעת בו? עונה הגמרא – אין כאן מעשה אקטיבי של רדיפה של העובר (כי מן השמיים רודפים אותה), ומכיוון שהוא לא עשה שום פעולה אקטיבית לכן אינו דומה לקטן שרודף אחרי אדם להורגו – שמותר ליטול את חייו.  הרמב"ם אומר על סמך הגמרא הזו, (הלכות רוצח ושמירת נפש – מקור 11 בדף המקורות) אם העובר נמצא ברחם אמו והוא מסכן אותה – יש לו דין רודף – מכיוון שרוב ההריונות מסתיימים באופן תקין, זה שכרגע העובר יוצר מצב של סכנה (גם אם נאמר שנחשב נפש) מותר ליטול את חייו כדי להציל את האימא. אבל במקרה שהוציא כבר את ראשו – משום שאין דוחין נפש מפני נפש – כלומר מרגע שהתינוק מתחיל לצאת לאוויר העולם – זהו טבעו של עולם – כלומר זהו מצב סכנה טבעי שמתרחש בכל לידה – וממילא הוא לא זה שגרם כעת למצב הסכנה – אלא זהו מצב קיים ומשום כך, אין דוחים נפש מפני נפש.  ההבדל המעשי בין השיטות האם הפלה היא איסור: כעין רצח איסור דאורייתא שאינו רצח איסור דרבנן בלבד: 1 .אם יש סכנה לאימא בהריון – לדעת כולם יש להוציא את העובר גם במחיר חייו. 2 .אם האימא למשל הייתה חולת לב ובעקבות ההיריון מחלתה מחמירה – לדעת רוב הפוסקים גם במקרה הזה יש להוציא את העובר במחיר חייו ויש חולקים. 3 .במקרה והאימא למשל תאבד את מאור עיניה או הזק, שאינו נפש – לסוברים שזה כמעין איסור רצח – אסור – אבל לחושבים שזה אישור פחות מכך וכמובן איסור דרבנן – מותר להוציא את העובר גם במחיר חייו. 4 .אם האישה למשל חולת לב, וההיריון לא מסכן את חייה, אבל יכול לגרום לה לסיבוכים אחרים אז הפסק יהיה דומה – לסובר שמעין רצח – חולה שאין בו סכנה – אין ליטול נפש למענו, לסוברים שזה דאורייתא אך לא משום רצח, או מדרבנן – מותר להפיל משום כך. 5 .במקרה שהנזק יהיה נפשי – ההלכה תהיה דומה – כעין רצח – אסור. דאורייתא מדין אחר ורבנן – מותר.   10  הפלה מחמת העובר עצמו.  הנושא הזה התעורר במאה ה-19 – גילו שיש קשר בין מחלת אדמת של האימא בחודשים הראשונים בהריון – לבין מום מוחי או גופני.  התעוררה השאלה – אם האישה חלתה באדמת – שיש חשש שהעובר יצא פגום, האם מותר להפיל את העובר במקרה כזה?  שאלה נוספת – אישה נחשפה לרנטגן בזמן ההיריון – שיש קשר בין כך לבין פגמים בעובר – האם מותר לעבור הפלה?  תרופה נגד בחילות – (טלמואיד) הסתבר שעלולה לגרום לעוברים לצאת ללא גפיים, במקרה שהאישה צרכה תרופה זו – האם מותר לעבור הפלה במקרה זה?  שו"ת שרידי אש – (מקור 12 בדפים) – ענה במקרה של אדמת – קודם 40 יום להריון – אפשר להפיל את העובר – (נחשב כמיא בעלמא – ואינו נחשב עובר כלל) לאחר 40 יום להריונה –נחשב כבר לעובר ואין להפיל את העובר.  הרב וולדנברג בציץ אליעזר – חלק ט סימן נ' – הולך בכיוון דומה – אם יש חשש שהילד יצא פגום – לפני ארבעים יום ועד שלושה חודשים – מותר להפיל את העובר – משום שהעובר איננו בתנועה, ולכן אינו נחשב לעובר כי הוא אינו שלם בכל איבריו.  הרב שאול ישראלי – גם כן התיר הפלה עד שלושה חודשים מפני שלפני שלושה חודשים, עדיין לא הוכר עוברה.  שו"ת אפרסקא דעניה – הרב שפרבר (מקור 13 בדפי מקורות) – מחמיר ואומר שכל ההיתר הוא רק כאשר מחשבים את התינוק כרודף לאימא – אבל משום בעל מום – אין להתיר הפלה במקרה זה.  הרב אונטרמן – פוסק באופן דומה – מכיוון שאין וודאות גמורה כי מאדמת יהיה פגום וגם אם יהיה ברור שהוא יהיה פגום – גם אין להפיל – כי אין להרוג אדם בעל מום. זה שאינו מתחייב בנפשו זה משום שהוא כעין רצח. אבל בוודאי שאיסור חמור יש כאן.  לפי הרב אונטרמן , שפרבר, - הם לא מקבלים את עיקרון 40 יום – גם לפני כן יהיה אסור להפיל משום שזה הריון נורמלי מבחינת האימא. ורק במקרה של סכנה לאימא – מותר להפיל את העובר.  כיום – שאלת האדמת לא קיימת כי קיימים חיסונים נגד אדמת, גם תרופות וחשיפה לרנטגן לא קיימת.  השאלה שקיימת כיום – זו השאלה של בדיקת מי שפיר.  בחודש הרביעי להריון אפשר לקחת מי שפיר מהאישה – כדי לבדוק אם יש בעובר פגמים מולדים. הסיבוכים נדירים במקרה הזה.  אם נתגלה שיש פגם בעובר – (טייזקס למשל – המערכת העצבית של התינוק משובשת ויהיה לו סבל נוראי.) האם במקרה כזה יהיה מותר להפיל את העובר?  הרב וולדנברג בשו"ת שלו עונה – (מקור 17 – בדפים). מתיר לעשות הפלה – במקרה זה. משום תוצאותיו החמורות לעובר – עד שבעה חודשים! באופן שלא יהווה סכנה לאימא. מעבר לשבעת חודשים, הוולד כבר בא לידי גומרו – זה ממש כבר לפני לידה (לא רלוונטי במקרה שלנו כאשר הבדיקה נעשית בתחילת חודש רביעי). הוא נסמך על הפוסקים שאומרים שהאיסור הוא רק מדרבנן, ואין כאן חשש רצח. הנקודה המרכזית על פי תפיסתו היא כי הצער שייגרם לאימו – בראותה את התינוק הסובל, והעול שיהיה עליה ובנוסף על כך בכאבים והייסורים שיהיו לתינוק עצמו – לכן, מותר להפיל. (לשם ההידור הוא מוסיף שאם תבצע את ההפלה אישה רופאה שאין עליה מצוות פרו ורבו והשחתת זרע – יימנעו מאיסורים נוספים.)  נשאלת השאלה – מה ייעשו במקרה של תסמונת דאום? בשיעור הבא.   11 רפואה והלכה שיעור מספר 7  כפי שהזכרנו בשיעור הקודם במקרה של מחלת טיי-זקס – הרב וולדנברג (דף מקורות 17 ( – אומר – שאם יש מושג כזה שלשם "צורך גדול" מותר להפיל – הרי במקרה כזה, מותר להתיר הפלה. (משום שיש אומרים שהפלה זה איסור דרבנן בלבד.)  בדיקת מי שפיר שמגלה את מחלת הטיי זקס – למרות שנעשית בעזרת מחט אין הופך את האישה לטריפה משום שהמחט כה דקה משום שאין היא משאירה אחריה כל סימן.  הבעיה ההלכתית העיקרית בבדיקת מי שפיר – שגם אלו שמקילים לגבי אדמת – הקלו רק עד לחודש השלישי ואילו בדיקת מי שפיר נעשית רק בחודש הרביעי להריון  בעקבות התשובה של הרב וונדלברג, הרב פיינשטיין יצא בצורה חריפה מאוד (דף המקורות מקור 18( הפלה היא רצח – ולכן כיוון הפסיקה הוא חמור, והוא מתפלא על פסיקתו של הרב וונדלברג. אין שום היתר לעשות הפלה – אלא אם כן העובר מסכן את האם.  בתשובה לדעתה זו של הרב פיינשטיין עונה הרב וונדלברג (מקור 19 בדף המקורות) – שהוא אינו סובר כמו הרב פיינשטיין שמדובר פה במעין רצח – שהסובר כך, בוודאי יאסור. לדעתו אין מדובר כאן ברצח ויש מספיק מקורות שמוכיחים זאת. (כהן שהפיל וכו' ראה לעיל בשיעורים קודמים).  נקודת המחלוקת היא מהי נקודת המוצא – אם נחשב כרצח – אין להקל. אם אינו נחשב כרצח – יש מקומות שיש להקל.  הפלה במקרה של "תסמונת דאון"  בדיקת מי-שפיר בודקת גם כן את פגם העובר הנקראת "תסמונת דאון" – האם יהיה מותר ללכת צעד נוסף כך שגם במקרה של תסמונת דאון שאינה מסכנת את חיי העובר ואינה גורמת לסבל כמו מחלת הטיי-זקס אך גורמת לפיגור מוחי שלו – בכל זאת, כיוון שיש הסוברים שזה איסור דרבנן – גם יהיה מותר לעבור הפלה.  ציץ אליעזר (מקור 20 בדף המקורות) אומר שברור שיש הבדל בין טיי-זקס לבין תסמונת דאון משום שהסובלים מתסמונת זו עדיין יכולים לחיות חיים מלאים ללא סבל בהשוואה למחלת הטיי-זקס שגורמת לסבל רב וזמן חיי החולים בה קצר.  ולכן הוא אומר – שאין לקבוע היתר כללי במקרה כזה להפלה. אלא יש לחקור כל מקרה לגופו – ולהתייעץ ולברר מה מצבו הנפשי של הזוג והאישה, ויש מקומות להיתר – משום שעדיין מדובר במחלה לא פשוטה, שיש בה אלמנטים של קיצור חיים, ובנוסף לכך יכולה לדרדר את מצבם הנפשי של האם והזוג.  לכן על פיו – יש לבדוק כל מקרה לגופו משום שלעיתים הולדת ילד שכזה, יכולה לפגוע בבני הזוג.  במקרה שהדבר יגרום סבל נפשי לאישה – נראה שמותר להתיר את בדיקת מי השפיר משום חשש זה.  לעיתים המצב הוא הפוך – עצם הצורך לעשות את הבדיקה גורם סבל ומצוקה נפשית לאישה ואז אולי דווקא צריך לפסוק שאין לעשות את הבדיקה.  היוצא מכל הנ"ל שאין כאן היתר כללי, אלא יש לבדוק כל מקרה לגופו ולהתיר או לאסור לפי הנתונים של כל מקרה.  12  הפלה משום פגם אסתטי  אין אף רב בעולם שיתיר הפלה משום פגם אסתטי או נכות חלקית (חרש באוזן אחת, שפה שסועה וכו').  הפלה כאשר הוולד יהיה ממזר  נשאלת השאלה מה עושים במקרה והוולד יהיה ממזר, האם גם במקרה זה מותר יהיה לבצע הפלה? (עמוד 18 מקור 14 בדף המקורות) בעל חוות יאיר – מתאר מקרה שבו אישה בגדה בבעלה ואחר מכן מאוד התחרטה על מה שעשתה –והייתה מוכנה לעשות כל אשר ייגזרו עליה. (יש להעיר כי היו נוהגים במאה ה – 17 במקרה שאדם עבר עבירה שדינה מוות מבחינה הלכתית ,להעביר אותו סדרה של סיגופים קשים כדי לכפר על מעשיו – כיום דבר זה לא שייך.)  אותה אישה, חששה כי נעברה כתוצאה ממעשה הבגידה. עקב איחור במחזור ושאלה אם מותר לה לקחת תרופה שתגרום לה ל"שלשל את הזרע המקולל אשר בקרבה".  בעל החוות יאיר פוסק כי אין להתיר הפלה במקרה זה, משום שפגם ממזר יש לו איסורים בודדים אבל יכול להיות ולנהל את חייו באופן מלא – ומשום כך אין להתיר ולבצע הפלה במקרה זה.  שו"ת שאלת יעב"ץ לעומת זאת אומר שאולי יש להתיר הפלה במקרה כזה וזאת משום שהאישה, שעשתה עבירה שדינה מוות מדין תורה, דין ארבע מיתות קיים בה, כרגע מכיוון שהעובר הוא כמוה והיו הורגים אותה ולא היו ממתינים לה עד שתלד – כי הוא נחשב כירך אימו. וממילא היה אמור למות – יכול להיות שניתן להתיר הפלה במקרה שכזה. יותר מכך הוא אומר שיכול ויש עליה לאבד את עצמה לדעת (יש מקומות שמותר לאדם לאבד את עצמו לדעת – למשל בשעת השמד) . ויהווה הדבר זכות לה. משום שהטילה על עצמה את עונש המוות שהיה מגיע לה.  מוסיף היעב"ץ ואומר שאולי יש להתיר גם במקרה של עובר כשר, לא ממזר – משום צורך גדול – למשל שגורם לה כאב גדול – למרות שאין סכנה לאמו – "משום צורך גדול" – אולי יש להתיר הפלה (למשל במחלת הטיי-זקס).  בשו"ת רב פעלים (הבן איש חי) בתשובתו לשאלה על אישה הנמצאת בחודש הרביעי להריונה עם עובר ממזר – עונה שמכיוון שמדובר פה ב"צורך גדול" במקרה שהדבר ימיט קלון ויהרוס את חיי המשפחה. ואולי מותר להפיל את העובר (הוא מעיר שהוא מסיק את דבריו – מדברי יעב"ץ שהזכרנו לעיל.  להלכה, על-פי רוב הפוסקים , אין הולכים לפי פסיקת היעב"ץ - וְאִ ם-אָ סוֹן, יִהְ יֶה – חוץ מהבן איש חי – שאינו דוחה את הדברים על הסף. רפואה והלכה שיעור מספר 8  מציאות ההפלות כיום: בעולם הרחב יש כמה גישות: 1 .הגישה הנוצרית הקתולית, אוסרת הפלה בכל מקרה, גם במקרה שהעובר מסכן את אמו. (נחשב כרצח – ואין רוצחים נפש משום נפש). יש הסוברים על פי תפיסה זו כי יש לאסור אמצעי מניעה. משום שגם דבר זה מונע את היווצרות העובר – דומה לרצח. (יש שמתירים כדי שלא להגיע למקרה של הפלות). 2 .הגישה הנוצרית הפרוטסטנטית – הפלה מותרת ללא אישור וועדה – כמו בכל מחלה אחרת. בסקנדינביה הסבירו את החוק הזה, בעובדה שאם נכריח לעבור וועדה כדי כאשר הפלה, נשים עניות שלא יוכלו לממן הפלה במקרה שהוועדה לא אישרה – לא יפילו – ויש צורך בשוויון. הגישה הליברלית הזו – לא מביאה את העובר בשיקולים. 3 .יש גישה שאוסרת הפלות – ולא משום התפיסה הדתית – אלא משום תפיסה הומנית שרואה בתינוק – כבן אנוש – שאסור להורגו או להעביר אותו כל סבל. 13  הסטטיסטיקה אומרת שבהונגריה למשל על כל לידה – יש 9 הפלות. באנגליה על כל לידה – 6 הפלות.  בבריה"מ – הקומוניסטית (האתאיסטית) – לא הייתה אפשרות לקנות אמצעי מניעה – ולכן שיעור ההפלות שם היה גבוה מאוד.  הגישה הליברלית בסקנדינביה – הביאה למתירנות מינית, משום שאין משמעות לעובדה שהאישה נכנסת להריון משום שהיא יכולה לעבור הפלה בקלות.  החוק במדינת ישראל: החוק המקורי – מבוסס על החוק המנדטורי – אומר, כי כל אדם שמתכוון להפיל עובר – עונשו – 5 שנות מאסר. אישה שרוצה להפיל – או מתירה למשהו אחר להעביר אותה הפלה – 5 שנים מאסר. הסעיף לגבי האישה בוטל ב – 1966 . כל מי שמספק לאדם או לציבור , ידע שאפשר להשתמש בו כדי להביא את האישה לידי הפלה – יואשם בעוון. (לא מצוין עונש.)  ב- 1977– שרת העבודה והרווחה – שולמית אלוני – העבירה חוק הפלות חדש: מי שהפסיק ביודעין הריון של אישה – 5 שנות מאסר, אלא אם כן: 1 .ההפלה נעשתה במוסד רפואי מוכר. 2 .ניתן אישור לכך מאת האישה בפני וועדה.  הרכב הוועדה, רופא גניקולוג, רופא כללי, עובד סוציאלי.  הוועדה רשאית אחרי שהאישה באה לפניהם ואומרת שהיא רוצה הפלה לאשר את ביצוע ההפלה במקרים הבאים: 1 .אישה מתחת לגיל נישואין (מתחת לגיל 17 ( 2 .אישה מעל גיל 40) מדובר טרם מציאות בדיקת מי-שפיר) 3 .עובר שנוצר בעקבות קיום יחסים האסורים על-פי חוק ונחשב כפלילי (למשל אונס או חוק העריות – למשל בן, בת, סבתא.) 4 .הריון לא רצוי בעקבות יחסים ללא נישואין. 5 .הוולד עלול להיות בעל מום גופני או נפשי. 6 .המשך ההיריון עלול לסכן את חיי האישה, או לגרום לה נזק גופני או נפשי (הבעיה היא שהחוק לא מגדיר מהו נזק נפשי). 7 .המשך ההיריון – עלול לגרום לאישה נזק חמור או לילדיה – מחמת התנאים הכספיים או החברתיים של האישה (תנאים סוציואקונומיים לא נאותים.) (סעיף זה פותח כמעט לחלוטין את האפשרות לביצוע הפלה)  ב – 2014 – נגשו כ- 000,18 לבקשת הפלה – מעל ל %50 היו בעקבות הריון לא רצוי מיחסים שלא בזמן נישואין. (%7.98 קיבלו אישור מהוועדה)  בשנת 1980 – החרדים נכנסו לקואליציה בממשלת הליכוד 1977 – והוסכם כי הסעיף הסוציואקונומי יוצא אל מחוץ לחוק – וכך נעשה.  התוצאה הייתה – שאמנם חלה ירידה זמנית אבל עלתה מיד לאחר מכן כהתרה לביצוע הפלות משום נזק נפשי, או פיזי לעובר או לאמו.  לא יישא רופא באחריות פלילית – אם משום צו מצפוני או דתי – מסרב לעשות את ההפלה.  רופא לא יישא באחריות פלילית אם בעקבות טיפול רפואי אחר גרם לה להפלה.  בג"צ פסק – כי אם האישה קיבלה אישור מהוועדה – אין משקל או אפשרות ווטו לבעל.  פוריות  המציאות היא שבעיות פוריות נחלקות לשלוש: 1% .33 הבעיה במקורה אצל הבעל, 2% .33 הבעיה במקורה אצל האישה 3% .33 עקרות ממקור לא ידוע. 14  כאשר מקור הבעיה אצל הבעל, היא נובעת מהגורמים הבאים: 1 .הטיה של צינור השופכה. 2 .אימפוטנציה. 3 .ספירת זרע נמוכה. 4 .בעיה של מוליכות הזירעונים. 5 .הפרש ניכר בין סוג הדם של הגבר והאישה – דבר שגורם להשמדת תאי הזרע אצל האישה.  הזרעה מלאכותית  המקור הקדום ביותר להזרעה מלאכותית הוא בגמרא חגיגה טו עמוד א."שאלו את בן זומא ,בתולה שעיברה מהו לכהן גדול . . . חיישינן שמא באמבטי עיברה." - בתולה בהריון האם מותרת לכהן? מציאות שאפשרית במקרה שאישה שהרתה באמבטיה.  הזרעה מלאכותית בוצעה כבר בימי קדם – במאה ה- 17 בוצעו ניסיונות בדגים, במאה ה- 19 התחילו הזרעה מלאכותית בבני אדם.  תיאור התהליך - הבעל נותן תרומת זרע, והאישה באמצעות קונוס מחדירה את תאי הזרע אליה.  רוב הרבנים מתירים את התהליך – כאשר מקור תאי הזרע – הוא מהבעל.  לא מבצעים את התהליך הזה מיד – מחכים כמה שנים או במקרה שיש בעיה ידועה לבעל.  לעיתים משתמשים בתהליך זה כדי לפתור בעיה של עקרות מדומה (עקרות הלכתית).ביום השמיני בזמן הביוץ שלה מבצעים בה הזרעה מלאכותית. (הרב וונדלברג אומר שתטבול – כדי שמבחינה הלכתית תהיה טהורה, הרב פיינשטיין והרב עובדיה יוסף אומרים, שלא תטבול – כדי שלא יחשבו שהיא מותרת. (לגבי איסור נידה ועיבור בזמן נידה – הם אומרים שה רק בקיום יחסי אישות באופן טבעי ולא בצורה מלאכותית כמו אצלנו.  הבעיה ההלכתית – כיצד לגרום לבעל לפלוט בהיתר.  הבעיה הנפוצה לעקרות אצל נשים – היא חסימה של החצוצרות.  כדי לפתור את הבעיה הזו – המציאו את ההפריה החוץ גופית. שאיבת ביציות מן האישה – והפריה של הביציות עם תאי זרע – הביציות המופרות מושתלות בחזרה ברחם האישה – אחוזי הצלחה – %20 רפואה והלכה שיעור מספר 9  אם לגבר יש זרע פורה אבל יש בעיה בזרע או במוליכות או בבעיות אחרות, משתמשים בשיטת "הזרעה מלאכותית".  רוב הרבנים כאמור, מתירים. למעט הרבי מסאטמר.  נשאלת השאלה, מה עושים כאשר יש בעיה בפוריות אצל הגבר. הרפואה המודרנית מציעה "תרומת זרע" - מתורם זר יהודי.  ישנם מכונים הנקראים "בנק הזרע" שגברים תורמים מהזרע שלהם ומקבלים על זה כסף. תרומות הזרע מגיעים ממקומות אלו.  החוק מגביל שלא מקבלים תרומה מעל גיל 50.  לפי ההלכה, לדעת כל הפוסקים – תורם זר יהודי – אסור. האיסור הוא משום: 1 .האדמו"ר מסאטמר – יש כאן איסור עריות – והתינוק יהיה ממזר. האדמו"ר מסאטמר מסתמך על הפסוק "אל אשת עמיתך לא תתן שכבתך לזרע, לטמאה בה" המילה "לזרע" לכאורה מיותרת – כיוון שקשר העריות אסור בכל מקרה, גם ללא זרע האדמור מסאטמר אומר בשם הרמב"ם – כי יש איסור עריות או ב"שכבתך" או כאשר יש נתינת "זרע" – גם ללא שכיבה – גם זה חלק מהלאו ונחשב עריות. 15 גם המילה "שכבתך" – לא הכוונה רק המעשה הפיזי – אלא שכבת זרע. 2 .רוב הרבנים לא קיבלו את זה. הרב וועזנר – כותב תשובה נגד האדמו"ר מסאטמר ואומר אין בזה משום איסור עריות – משום שעריות – זה דווקא קשר פיזי – ואילו במקרה הזה היא כלל לא מכירה אותו. אמנם אין כאן עריות – אבל יש כאן בעיה של ביטול מצוות עשה "על כן יעזוב איש את אביו ואמו – ודבק באשתו" – דבק באשתו – שיצא משניהם תינוק – זוהי הדבקות בין האיש לאישה – אבל אם זה בא רק ממנה ומאיש זר, יש כאן ביטול של עשה. 3 .רוב הרבנים מסתמכים על רבנו פרץ – ספר מצוות גדול – שכותב שאסור לאישה נשואה לשכב על סדינים שלפני כן שכב עליהם גבר זר, שמא יש שם שכבת זרע והיא תתעבר מכך – וכאשר תלד – שמא יתחתנו אח ואחות כאשר לא יהיה ידוע מהיכן מקור התינוק. הרב פרץ מדגיש שאין כאן ממזרות – אלא חשש של אח ואחות הוא שואל מה אם היא שוכבת על סדין של בעלה ותתעבר ממנו בזמן נידה – ועונה כי כאן אין כאן בעיה, כי לא היה מעשה פיזי. ועליו האיסור לא נאמר.  האדמו"ר מסאטמר – אומר שבמקרה של מעשה ממש של הפרייה - נחשב עריות, במקרה של שכיבה על סדין – באמת אין עריות.  גדולי הרבנים (הרב אלישיב והרב פיינשטיין) אמרו שהבעיה העיקרית שאנחנו לא יודעים מי תורם הזרע, משום שהחוק שומר על האנונימיות שלו. ואז יש בעיה של אח ואחות. (בארה"ב יש רישום מסודר של תורמים, כך שהבעיה הזו נמנעת.)  כשבוחרים תרומת זרע מנסים שהעובר יהיה דומה לבעל – כדי לשמור על חסיון המעשה. אך כאשר הבעל הוא כהן, יש בעיה כי הבן הוא לא כהן ואינו יכול לעלות לדוכן – וממילא המעשה יתגלה.  בעיה נוספת - אין עליו חובת כיבוד אב, ולכן אם מתחייב בנפשו כאשר מכה את "אביו" – מוציאים אותו להורג שלא כדין.  התנגדות נוספת לתרומת זרע באה מכיוון הרבנים שאומרים שברגע שנפתח את הנושא של תרומת זרע, זה עלול לקעקע את כל הצורך להתחתן – משום שיהיה להם פתרון אחר.  חמור מכך – אם יתירו לאישה תרומת זרע מגבר זר – האישה תאמר שהיא תבחר בעצמה את תורם הזרע ותקיים אתו יחסי אישות – וזה איסור עריות ממש.  הרב אוירבך – אמנם עריות אין כאן, אבל התינוק יהיה ספק ממזר. יש ניתוק בין העריות לממזרות – כלומר אמנם אין כאן ממזרות ממש אבל חשש עדין יש כאן.  למעשה אם ביצעו את התרומה – הוא יכול לבוא בקהל. אבל הספק נשאר כאן.  בביה"ח לניאדו – מצאו פתרון – בבית החולים הזה אישה יכולה להביא גבר שייתן את תרומת הזרע ויהיה מוכן להירשם בתעודת הזהות כאביו – כך נמנע החשש משום אח ואחות.  הרב אוירבך כתב מאמר בקובץ "נעם" – שהבעיה העיקרית היא באמת נישואי אח ואחות אך יש לשקול אם היא יכולה לקבל תרומת זרע מן הגוי – כי גם אם האיש והאישה- באו מאותו הגבר הגוי – כל עוד האימהות שונות – אין הם נחשבים אח ואחות. (זרעו נחשב כהפקר). בדיעבד – יש מקום לשקול ולהתיר.  הרב פיינשטיין – אומר במפורש כי יש בצורך גדול, כאשר אין יכולת להביא ילד - להתיר בזרע של נוכרי. (עמוד 22 מקור 2.(  בחסידות סאטמר - הוציאו פעשקוולים – נגד הרב פיינשטיין – בשלב ראשון הוא חזר בו – ואמר שהוא לא התכוון להתיר – אלא מקום לדון.  בשני החלקים האחרונים של אגרות משה – חזר הרב פינשטיין והתיר הזרעה מלאכותית מן הגוי - בצורך גדול. 16  הפרייה חוץ גופית שיטה זו באה לפתור בעיית פוריות אצל האישה – למשל במקרה של חסימת חצוצרות. בשיטה זו – נותנים תרופות כדי להגביר את ייצור הביציות מן האישה, שואבים ביציות ממנה – לוקחים זרע מן הגבר – ומפרים במעבדה את הביציות בעזרת הזרע. (לא לוקחים את כל הביציות ואת כל הזרע. את הביציות המופרות שומרים ואת זרע הגבר משליכים) מעבירים זרם חשמלי כדי להתחיל את תהליך ההפריה – ובודקים לאחר זמן איזה ביציות הופרו – ואותם משתילים חזרה ברחם האישה. (אחוזי הצלחה – %20 .(  התברר שאפשר להשתמש בפתרון הזה – גם כאשר מקור הבעיה אצל הגבר. לוקחים תאי זרע של הגבר ומחזקים אותם, ומנקבים את דופן הביצית של האישה – ומחדירים את הזרע לביצית.  שיטה זו – מורידה את הצורך בתרומת זרע מגבר זר.  שיטה זו פותרת את בעיית ה"עקרות המשנית" – הכוונה כאשר לא ברור מדוע האישה לא מצליחה להרות למרות שלא ניתן למצוא בעיה אצל הגבר או האישה. משתמשים בשיטה זו כדי לעזור במקרה זה.  מדינת ישראל מממנת שני טיפולי הפרייה.  הגרז"ן – פוסק – שאם זה הפתרון היחידי לזוג להרות – הוא ישכנע אותם לעבור את התהליך. ואם זה לא הילד ראשון – הוא יתיר להם.  הרב ציץ אליעזר (הרב וונדלברג) – (מקור 4 עמוד 22 - (מתנגד לתהליך משום: 1 .בעיה של השחת זרע א. אחוזי הצלחה נמוכים ביחס להזרעה מלאכותית. ב. השלכת הזרע שלא נעשה בו שימוש גם מהווה השחתת זרע. 2 .חשש שישתמשו בזרע של הבעל להפריית אישה אחרת. וזה ייעשה ללא ידיעת הבעל – וממילא חוזר חשש נישואי אח ואחות (לרב וונדלברג באופן בסיסי אין אמון בישרות הרופאים) 3 .במקרה שיתברר שזרע הבעל אינו פורה – תילקח תרומת זרע מתורם זר בלי להודיע לאישה – חוזר חשש נישואי אח ואחות. 4 .התרת תהליך של הפרייה חוץ גופית – יכולה לגרום להתרת הרסן בנושאי ההפריה החוץ גופית משום שאין על זה פיקוח – דבר שיכול להביא להתדרדרות מוסרית. 5 .בניגוד להזרעה מלאכותית – בהפריה מלאכותית – אין כאן הורות, והבעל לא קיים את מצוות פרו ורבו. חיבור התא הזרע עם הביצית כאשר הגבר והאישה לא צריכים להיות נוכחים במקום, הצד המפרה נחשב האב, והאם (היא צלוחית ההפריה?). אם חוששים לכך, אין חשש של עריות אח ואחות משום שאין כאן הורות.  הרב וונדלברג עד סוף ימיו – אסר הפרייה מלאכותית  רוב הפוסקים מתירים הפרייה חוץ גופית.  הרב נבנצאל – ענה לרב וונדלברג (מקור 5 עמוד 28 (ואומר שאיסור הפרייה מלאכותית צריך להיות מותר משום: 1 .הגבר לא יקיים מצוות פריה ורביה בכלל – דבר שעלול להביא למשבר בין בני הזוג – ולהיפרדות בית בישראל. 2 .מכיוון שבסופו של דבר – התהליך כולו בא להביא צאצאים לעולם. אין כאן חשש להשחתת זרע – שנאמרה במקרה שהמעשה נעשה רק להנאה בלבד ואילו כאן המטרה היא בהחלט להביא צאצאים ולכן יש להתיר. 3 .לגבי העניין שאין כאן הורות – "אין לנו לילך בתר חיצוניות הדברים אלא אחר פנימיותם" – הציווי לפרו ורבו נאמר בכל דרך שתהיה מסוגל לעשות זאת – ואם הדרך היא רק ע"י ההפריה החוץ גופית – יש להתיר את התהליך. 17 רפואה והלכה שיעור מספר 10  הרב נבנצל כפי שאמרנו, אומר כי אין כאן איסור השחתת זרע מכיוון שהכוונה היא להוצאת וולד ואין כאן מעשה שהוא רק לשם הנאה. כמו כן הוא אומר, שגם בחיי אישות רגילים, אין תוצאה וודאית שייווצר וולד בכל קיום יחסים – ושם וודאי שאין אומרים שמדובר בהשחתת זרע, ולכן גם במקרה שלנו , בהפריה מלאכותית, אין לחשוש לכך.  לפי הרב נבנצל – חשובה התוצאה, פחות חשובה הדרך.  לגבי הטענה שהחששות של התדרדרות מוסרית בהפריות אחרות שאינן מוסריות אומר הרב נבנצל, כי התפתחות תהליך ההפריה החוץ-גופית תתרחש בין אם נאשר את ההליך ובין אם לא ולכן, מול אושרה של משפחה – אין מקום לטענות הללו.  תהליך ההפריה החוץ גופית מסייע גם במקרה שגוף האישה משמיד את תאי הזרע של הגבר מכיוון שאין גוף האישה תוקף את ביצית האישה לאחר שהיא מופרית.  יתרון נוסף לתהליך, ניתן לבדוק מבחינה גנטית את הביצית המופרית טרם ההשתלה שלה ברחם האם, ולכן ניתן למנוע בעיות בהמשך בעובר שאולי יגררו אותנו להפלה.  השאלה היא מה עושים בביציות המופרות שאין בהן שימוש? האם אין בזה בעיה כלשהי של הפלה או של השחתת זרע? בתשובה לשאלה זו – עונים הפוסקים שכל עוד הביצית נמצאת בצלוחית המעבדה, מכיוון שכל עוד היא לא תושתל ברחם האם – לא יתפתח מכך עובר, לכן אין כאן חשש הפלה – שקיים רק כאשר הביצית הושתלה ברחם האם.  לגבי השאלה האם מותר להשתמש בביצית המופרית ולהשתילה אצל אם אחרת, כאן נכנסים לשאלה של פונדקאות – שעליה נדון בהמשך.  הרב וועזנר פסק שיש להכיר בשירות של הפריה חוץ גופית (הנעשית בהתרת רב) כקיום מצוות פרו ורבו. עצם תרומת הזרע שנעשתה לשם ההפריה – היא הפעולה – ולכן מקיים כך את מצוות פרו ורבו. למכתב זה הצטרפו הרב אלישיב והרב עובדיה יוסף (בניגוד לרב וונדלברג כפי שלמדנו בשיעור הקודם).  היום במכון פוע"ה (רפואה על פי ההלכה) יש קורס של פיקוח והשגחה על ההפריה החוץ גופית. הפיקוח הזה נעשה רק בהסכמת הרופא.  פונדקאות כאשר אישה לא יכולה להביא ילדים, למשל כאשר הרחם שלה לא מתפקדת או שאין לה רחם כלל ישנה שיטה שמשתילים את הביצית המופרית של האישה (האימא הביולוגית) ברחם האם הפונדקאית (האם המאכסנת).  מקרה נוסף הוא שאישה יש לה רחם אבל היא לא מבייצת (אין לה שחלות משום מחלה או מקרה אחר) כדי לעזור לה להרות, אפשר לקבל תרומת ביצית ולהפרות אותו מהבעל.  נשאלה השאלה – מיהי האימא במקרים הללו?  אין פסק הלכה ברור בעניין יש וויכוח ללא הכרעה.  מבחינת הרופאים – הכול הולך אחר הביצית – הכול אחר המטען הגנטי – האימא הביולוגית – היא האם.  מבחינת הפסיקה ההלכתית – הרב אוירבך – סובר שהאימא הביולוגית היא האימא. הרב וונדלברג – האם היא זו שילדה בפועל את העובר. הסברא בעניין זה היא שהגנטיקה היא לא חזות הכול, מכיוון שבמהלך ההיריון היא זו שמשפיעה על גידולו והתפתחותו – היא זו שנחשבת האם.  זה וויכוח שקיים עד היום. ) עמוד 29 מקור 6 – (בבא מציעא – "שטף נהר זיתיו – ונתנה לתוך שדה חברו" – וגדל שם העץ – יש וויכוח של מי הפירות – הפסק אומר יחלוקו. בהשוואה לאימהות – בעל העץ – האם הביולוגית. הקרקע – האימא הפונדקאית – מבין שניהם – הגמרא לא מכריעה. 18 ממשיכה הגמרא – אם אומר בעל העץ – אני עוקר את עצי משדך – לא שומעים לו – משום יישוב ארץ ישראל.  הסיבה לכך – כי אם לא נתיר לו לעקור את העץ הוא ישתול עץ נוסף – זה שייך רק בעצים. ואילולא כך בעל העץ היה יכול לעקור את עצו – מכאן שהוא העיקר – וממילא ניתן להוכיח גם שהאם הביולוגית היא העיקר. ) עמוד 29 מקור 8 (הגמרא בבלי יבמות – "אמר לו אנטונינוס לרבי, נשמה מאימתי ניתנה באדם? משעת פקידה או משעת יצירה? אמר לו משעת יצירה." האם הנשמה ניתנת כבר ברגע ההפריה או רק מרגע שהתינוק יוצא לעולם? אמר לו מזמן שהתינוק יוצא לעולם. ענה לו אנטונינוס – הרי חתיכת בשר ללא שימור – מסרחת! אז כיצד העובר לא מסריח? מכאן שהנשמה נמצאת החל מהפקידה.  הרב גורן מסיק מכך שברגע ההפריה – כבר יש נשמה - ומה שחשוב זה לא רגע הלידה אלא רגע ההפריה – ומכאן שהאם הביולוגית היא האם. ) עמוד 29 מקור 7 (בבלי יבמות – שני אחים תאומים – היתה הורתן שלא בקדושה – כשהייתה גויה – ולידן בקדושה – התגיירה לפני שילדה – השאלה היא האם האח חייב בייבום אשת אחיו – אומרת הגמרא לא מייבמים ולא חולצים, לא מייבמים – משום שהם לא נחשבים אחים מן האב – כיוון שהוא עדיין גוי – אבל אין לאח להתחתן אם אשת אחיו – כי עדיין הוא נחשב אחיו מן האם.  מכאן מוכח – שלמרות שההפריה נעשתה בזמן שהיא הייתה גויה – היא אינה נחשבת האם כי בסופו של דבר הם נחשבים אחים מכיוון שהיא ילדה אותם בקדושה – אם כן העיקר היא הלידה –וממילא האם נחשבת זו שילדה ולא האם הביולוגית. – על כך מסתמך הרב וולדנברג.  החיסרון בפסק זה – שהכול נכון, אבל בסופו של דבר מדובר באותו גוף אישה ולכן יכול להיות ששם פסקו שהעיקר היא הלידה, אבל במקרה של שתי נשים שונות יכול להיות שעדיין נאמר שהעיקרית שנחשבת האם – היא האם הביולוגית.  הראיה העיקרית בנושא (דף 29 מקור 9 (בראשית ל' כא' – "ואחר ילדה בת ותקרא את שמה דינה" – ובהולדת יוסף כתוב – יוסף בן רחל – מדוע הייתור הזה? אומר תרגום יונתן על הפסוק – שלאה ביקשה שהעובר ישתנה אצלה ברחמה כדי שרחל תלד את יוסף – והוחלפו העוברים – דינה עברה אל לאה ויוסף עבר אל רחל.  אם כן, זה דומה למקרה שלנו – שהפריה נעשתה ברחם אח והלידה ברחם אם אחרת.  אם כן מוכח, שהעיקר היא האם הפונדקאית – כי הבנים הלכו אחרי האם היולדת. (הרב וונדלברג).  אבל כל זה נכון אם אני מניח שהקב"ה החליף ביציות? אולי הנס היה החלפת המין – כלומר דינה הפכה ליוסף והפוך מכך – ומכאן – שהאם הביולוגית היא העיקר.  ניתן גם לומר שהקב"ה עושה עבודה שלמה – גם אם החליף את הביציות, שינה גם את הקוד הגנטי – ומכאן שהאם הביולוגית היא העיקר.  התוספות שואל כיצד יכול להיות ששמעון נשא את דינה – והרי היו אחים מאם?  פירוש בעלי תוספות על התורה בראשית מו. – "ושאול בן הכנענית... דינה שנבעלה לכנעני" – אומר שמכוון שההיריון התחיל אצל רחל – היא האם הביולוגית ולכן לא משנה שההולדה נעשתה אצל לאה – מכיוון שהמקור הביולוגי הוא הקובע. לגבי השאלה מדוע הוא נקרא יוסף בן רחל? משום שכך נראה משום שהיא ילדה אותו – אבל מקורה, הוא בלאה.  את הראיה הזו הביא הרב אוירבך.  לסיכום לפי רוב הפוסקים – האימא היא האם הפונדקאית. יש רבנים שחזרו בהם – והולכים לכיוון שהאם – היא האם הביולוגית. מכיוון שהראיות הן לא חד משמעיות – הולכים לחומרא – תינוק שנולד לאם פונדקאית אסור בקרובות האם הביולוגית והאם הפונדקאית – ואינו יורש אף אחת מהן. 19 רפואה והלכה שיעור מספר 11  המשך נושא הפרייה מלאכותית  המקור שמסתמכים עליו רוב הרבנים שאומרים שהאימא הפונדקאית היא האימא הוא בבלי סוטה מג עמוד ב (עמוד 29 מקור 9 בדף המקורות) – "ילדה שסיבכה בזקינה - בטלה ילדה בזקינה, ואין בה דין ערלה" הרכבה – היא שתילת ענף של עץ בעץ אחר. הגמרא אומרת כי אם ענף פחות מארבע שנים, (החייב בערלה) הושתל – בענף של עץ מבוגר מארבע שנים (הפטור מערלה) - הפירות היוצאים מן הענף המורכב – פטורים מן הערלה – מכאן הוכחה, שהולכים לפי האם הפונדקאית. (למרות שמדובר כאן בעץ ולא באישה – אין הוכחות מפורשות מן הגמרא ולכן מסתמכים גם על מקורות יותר רחוקים)  מכיוון שאף אחד מן הרבנים לא מתיר פונדקאות לכתחילה (מכיוון שזהות האם נשארת אנונימית – ויש חשש לנישואי אח ואחות) הרב יעקב אריאל הציע פתרון שאישה יכולה לקחת ביצית מאחותה – ואז נדע מאיפה המקור של הביצית, ולא יהיה חשש של אח ואחות. הבעיה היא – שזה נכון, רק במקרה שהאם הפונדקאית נחשבת האימא, אבל אם אנחנו אומרים שהאם הביולוגית היא האימא – אם כן היא תהיה הרה לגיסה. (במקרה זה אין הוולד ייקרא ממזר {למעט הרבי מסאטמר} - כי אין כאן מעשה פיזי – שהוא הקובע לקביעת ממזרות).  מבחינת חוק המדינה – אם יש פונדקאות – מסירת התינוק – אינה הופכת אותה לאימא – וחייבים ללוות את המסירה במסמכים של אימוץ.  משפט "M Baby "היה משפט שבו האם הפונדקאית התחרטה ולא רצתה לוותר על התינוק כאשר היא הולידה אותו. בית המשפט פסק כי היא חייבת להעביר אותו אל האם הביולוגית אבל העניק לה זכויות ראייה.  הגרז"ן – אמר שבמקרה של פונדקאות – הוא לא יעודד את התהליך – אבל אם יש רישום של האם – הוא לא יפסוק נגד העניין. היו שאמרו שהוא לא אמר את הדברים בצורה שכזו – והוא לא התיר בדיעבד את תהליך הפונדקאות.  רוב גדולי הרבנים – כשאין אפשרות אחרת – מתירים את התהליך.  שיבוט גנטי  בגוף האדם – יש מספר עצום של תאים – מהם הוא בנוי. בכל גרעין של תא – יש את כל המטען הגנטי של האדם (46 כרומוזומים) חוץ מתאי הרבייה שבהם יש 23 כרומוזומים לגבר ו 23 כרומוזומים לאישה – וכאשר הם מתחברים בתהליך הפריה – נוצר גרעין תא שלם של 46 כרומוזומים.  המדענים פתחו שיטה שאם לוקחים ביצית של אישה ומוציא את תאי הרבייה שלה (את גרעין התא שלה) – ומשתיל גרעין של תא אחר (שאינו תא רבייה) אם אני מפרה את הביצית הזו – אני אקבל העתק מדויק של האדם שהוא בעל הגרעין.  ברגע שהביצית הזו מתחילה להתחלק לתאים – היא שומרת על תאים בעלי 46 כרומוזומים.  בבני אדם – כיום – שיבוט גנטי הוא אסור.  לפני כמה שנים – הנשיא אובמה התיר את השלב הראשון של השתלת גרעין בביצית מרוקנת והפרייתה. אך אין היתר להשתיל את הביצית המופרית ברחם.  התפיסה ההלכתית – לא יצאה חוצץ נגד התהליך – משום שבבסיסו הוא דומה לתהליך של הפרייה חוץ גופית. (מי שמתנגד לתהליך הפריה חוץ גופית – יתנגד גם לכך.)  בשיבוט גנטי – אפשר לפתור את הבעיה של עקרות הגבר – שכיום האפשרות היחידה שלו היא תרומה מתורם זר – דבר שאסור על פי כל הרבנים – כי אפשר יהיה להשתיל תא של הגבר בביצית האישה המרוקנת – וניתן יהיה ליצור וולד מכך. 20  האבא קיים מצוות פרו ורבו – והאם נחשבת האימא – כי אין כאן מי שתתחרה בה (כמו במקרה של אם פונדקאית).  במקרה שהאישה תיקח תאים גנטיים מתוכה ותשתיל אותה בביצית מרוקנת שלה – התינוק יהיה ללא אבא. מכיוון שהוא לא היה שותף בתהליך. (הסבא שתרם את הגנטיקה של האישה – לא נחשב כאב).  אם אישה רוצה להשתמש בביצית של חברה שלה, לרוקן אותה ולהפרות תאים שלה בביצית הזו – האם יש שם משום ממזרות? (היא הרה לחברתה בעצם) דנים בזה האחרונים – יש דעות לכאו ולכאן אבל המגמה העקרונית היא שאין לעשות זאת.  הבעיה היא בעיה מוסרית – מכיוון שניתן להגיע לעיוותים במציאות – כיוון שיצירת שיבוטים שכאלה - עלולה לגרום לכך שאפשר יהיה להנדס תינוקות – וזו בעיה מוסרית.  אפשר יהיה ליצור עולם של נשים בלבד – (נשים עדיין זקוקות לביצית של האישה).  מקורות הלכתיים לשיבוט גנטי.  חידושי המאירי (המאה ה- 13) (עמוד 20 מקור 11 (אומר שכל מה שנעשה בפעולה טבעית – לא נכלל באיסור של כישוף -"אפילו ידעו לברוא בריות יפות שלא מזיווג המין... אין הדבר נמנע, רשאים לעשות שכול שהוא טבעי – אינו בכלל כישוף"  היחס לשיבוט גנטי צריך להיות :כבדהו וחשדהו – אין לפסול את התהליך לחלוטין משום שהוא טומן בחובו פתרונות טובים לעקרות ולמתקשים להרות.  מסכת פסחים עמוד מט – " ששה דברים עשה חזקיה המלך, על שלושה הודו לו, ועל שלושה לא הודו לו, גירר עצמות אביו כ על מיטה של חבלים, והודו לו. כיתת נחש הנחושת, והודו לו. גנז ספר רפואות, והודו לו. על שלושה לא הודו לו: קצץ דלתות של היכל ושיגרן למלך אשור, ולא הודו לו סתם מי גיחון כד העליון, ולא הודו לו. עיבר ניסן בניסן, ולא הודו לו."  אומר על כך הרמב"ם בפירוש המשנה - "ספר רפואות היה ספר שהיה ענינו להתרפאות בדברים שלא התירה תורה להתרפאות בהן כמו הדברים שחשבו בעלי הצורות והוא כי יש אנשים חכמים בחכמת הכוכבים ועל פיהם יעשו צורה לעתים ידועים ויועילו או יזיקו לדברים ידועים וזו הצורה נקראת בלשון יון טלס"ם ואומר כי הצורה שהיא נעשית כזו התכונה היא טובה לחולי פלוני וכיוצא בו מן הדברים המטעים ומחבר זה הספר לא חברו אלא על דרך החכמה בטבע המציאות לא על דרך שיעשה אדם פעולה ממה שנכתב באותו הספר וזה מותר. ועוד יתבאר לך כי יש דברים שמנע השם לעשותם והם מותרים ללמדם ולהבינם כי השם יתברך אמר לא תלמד לעשות ולמדנו בקבלה (סנהדרין דף סח) אבל אתה למד להבין ולהורות. וכאשר השחיתו בני אדם דרכם והיו מתרפאין באותן הדברים הסירן וגנזן. ואולי שהיה ספר והיה שם רפואה לסם המות והיה אומר סם המות פלוני מרקחין אותו כך ומשקין אותו כך ויארע ממנו מן המקרים כך וכך ורפואתו בדבר פלוני וכשיהיה רואה הרופא אותן המקרים היה יודע כי אותו הסם ישקוהו והיה נותן לו אותה הרפואה להיות כנגד הסם ולהציל ממות וכאשר השחיתו בני אדם דרכם והיו ממיתים באותם הסמים הסיר הספרים וגנזן"  היוצא מכך שלמרות שיש סיכונים בספר הזה – לא שרפו אותו – אלא רק גנזו אותו –מכאן שיש להשתמש בידע בזהירות – לאנשים מסוימים ובהשגחה מסוימת ולהשתמש בפיתוחים הטכנולוגיים והרפואיים, כך הדבר לדבי שיבוט גנטי – אין להתיר אותו לחלוטין אבל גם אין לפסול אותו לחלוטין במקרים מסוימים.   21 רפואה והלכה שיעור מספר 12 סיכום הקורס קביעת מוות  בימי קדם לא היה דיון בשאלת רגע המוות כי לא נזקקו לכך.  התחילו לעסוק בכך עקב גזרת הדוכס – לחכות שלושה ימים עד שהריקבון ייראה בבשר.  במאה ה-17 התחילו להתעסק בכך הרבנים.  במאה ה- 20 עקב השתלות הלב, גרם לרבנים להתייחס לשאלת רגע המוות.  שלוש ראיות לכאורה שניתן לעכב את הקבורה – מסכת שמחות, מסכת נידה, (טומאת זב נשארת עד שהבשר נמק) שולחן ערוך – לכבוד המת, דוחים את הקבורה.  דחיית הראיות – חת"ם סופר- בסופו – מסכת שמחות – בשביל מקרה נדיר לא משנים את ההלכה העקרונית, לקבור באותו יום.  קביעת מוות לפי ההלכה – בדיקת אדם תחת מפולת – שתי דעות עד היכן בודקים, ליבו, או חוטמו (טבורו שכתוב בירושלמי זה גם נשימה)  רב פפא אמר –אם הגעתי לחוטם, מספיק לדעת כולם, אם התחלתי ברגלים והגעתי ללב, צריך להגיע לחוטם.  הרמב"ם ושולחן ערוך פסקו שצריך להגיע לחוטם.  בדיקת הלב – גם מוכיחה על נשימה –רש"י כותב מכיוון שלעיתים קשה לזהות דופק, בודקים גם חוטם.  החת"ם סופר- אומר כי יש מסורת מתי רגע המוות או מרופאי העבר או הלכה למשה מסיני. אנחנו לא משנים את ההלכה – כל רוחות שבעולם לא ישנו את העמדה העקרונית שלנו. לא מקדימים את המוות – לשם השתלה ולא מאחרים.  החת"ם סופר פסק להלכה – אם שוכב דומם בודקים: 1 .חסר הכרה, 2 .דופק, 3 .אינו נושם רק לאחר שלוש הבדיקות הללו הוא נחשב מת. (ניתן לקחת אברים להשתלה)  נראה מהפשט שלו –כדי להגיע להיעדר הנשימה צריך להיות לפני כן העדר דופק.  לכן פוסק הרב וונדלברג – אין אפשרות השתלה – מכיוון שאין לבדוק היעדר נשימה לפני היעדר דופק.  במאה ה- 20 מכונת לב ריאות מאפשרת המשך פעילות הלב למרות שאין נשימה.  לכן פסק כך הרב גורן – כי מה שאמר החתם סופר זה היה לפני מציאות המכונה  החתם סופר הביא עיקרון – שאם אין נשימה עצמית, נחשב מת – ולכן גם בימינו שיש מציאות של חוסר נשימה עצמית למרות שהלב דופק משום המכונה – האדם נחשב מת (וממילא אפשר לבצע השתלות לב).  הרב פיינשטיין ואונטרמן – קראו להשתלות הלב – "הרצח הכפול" משום שלא היה את המידע שיש היום לקביעת מוות מוחי מוחלט – והחולים שהושתלו לא שרדו זמן רב. ) הייתה תפיסה רפואית שגם מאדם בתרדמת – ניתן יהיה להשתיל ממנו איברים)  במשך השנים חל שינוי בשרידות המושתלים – ובווידוא המוות – הרב פיינשטיין בעזרת חתנו שהסביר לו כיצד בודקים מוות מוחי – (הזרקת חומר רדיואקטיבי שכאשר אינו מגיע אל המוח – מוכיח יש נתק וגזע המוח נרקב) אמר הרב פיינשטיין – נחשב כאילו הותז ראשו – ולכן במקרה כזה, מוות גזע מוחי – הרי זה מוות (למרות המשך פעילות הלב).  אפשר היה להבין מדבריו שהוא מתכוון רק לחומרא – אבל בשו"ת לאחר מותו – הוא כותב שאחרי ביסוס הקביעה של מוות מוחי בזמן המודרני – אפשר להחשיב את האדם מת ולבצע השתלה. 22  הרבנות הראשית לישראל – נדרשה לקבוע את עמדתה – כי הבג"ץ תבע ממשרד הבריאות לקבוע עמדתו לגבי השתלות לב – וועדה בשילוב רופאים ורבנים קיבלו עקרונית את הקביעה של המוות המוחי – ואישרו השתלה (בתנאים מסוימים). לבית חולים הדסה ובדיקה משולשת של קביעת מוות מוחי. (הרבנות הראשית לישראל במבוא לדברים הזכירו את שינוי דעתו של הרב פיינשטיין)  הרב אברהם שפירא – הוסיף כי תנאי זה מתייחס לאנשים שנפגעו בפגיעה חיצונית בתאונה ולא אדם שמת מחולי פנימי – כי נפגע מתאונה – נחשב כטריפה – (פגיעה מגורם חיצוני ושלא ישרוד 12 חודשים.) כך שגם אם טעינו בפסיקה והרגנו את האדם טרם זמנו – נחשב כהורגים טריפה ולא כרוצחים. השתלה - רק מנפגעי תאונה. ) באופן מעשי – זה בדר"כ הנוהל כי רוצים לקחת איברים מאנשים בריאים וצעירים)  הרב אוירבך – עקרונית מקבל הגדרה של מוות מוחי. אבל אומר שאין וודאות מוחלטת שאין נשימה עצמית – למרות שהמקור הוא בגזע המוח – אם יש דפיקת לב (גם באמצעות מכונה), ולכן האדם אינו נחשב כמת כי חוששים שעדיין יש נשימה עצמונית אפילו במעט. הביא ראיה לשיטתו – היה חומר מסוים שהראה שיש ניתוק למוח וחומר מתקדם יותר הראה שיש עדיין סוג של חיבור. ולכן אם יש עדיין דפיקות לב, נחשב חי – כי חוששים לנשימה עצמונית אפילו במשהו.  הרב אוירבך מתיר ניתוק מכשירים (בגרמא – הפסקת חשמל למכונה) – אם גזע המוח נרקב לחלוטין. (גם אם הלב פועם באמצעות מכונה). הסרת מעכב המיתה.  הרב אוירבך – התיר לקחת את הלב לאחר הפסק פעילותו – אבל זה לא שייך כי השתלת לב צריכה להיות רק כאשר הלב עוד פועם. (למעשה על פיו – אין מציאות של השתלות לב)  ההיתר השני של הרב אוירבך – מותר ליהודי לקבל תרומת לב מחו"ל – משום שהחוק שם שמתיר השתלה – לא ישתנה – ויש בו סוג של הגיון בקביעת מוות מוחי, דבר שני , רוב התורמים הם גויים, ועליהם לא נאמר האיסור.  הרב אלישיב, פוסק עקרונית כמו הרב אוירבך. אבל חולק בנושא של ניתוק מכשירים, לא מאפשר ניתוק כזה, עד 72 שעות, שהלב קורס.  גם הרב אלישיב מתיר לקבל תרומת לב בחו"ל – ולטענה שיאמרו הגויים שיגידו מי שלא תורם, לא יקבל – עונה על כך ששלטון מתוקן לא יתנה זה בזה.  הרב וואזנר – קרוב לשיטתו של הרב וונדלברג (וכן הרב משה וייס) ואומר שכתוב בגמרא במסכת יומא – שבודק עד חוטמו שכתוב בגמרא – הכוונה לבדוק דופק, באזור חוטמו. (בנוסף לבדיקת נשימה).  חולה סופני – להלכה –מה היה דבר שרגיל בו חייבים להמשיך (הזנה וכו').  טיפולים אגרסיביים שאינו רגיל בהם – עקב מחלתו – שלא ירפאו אותו אבל יאריכו את ימין לזמן מוגבל – לפי הרב פיינשטיין – אסור לעשות זאת – המשך סבלו של אדם. לפי הרב אוירבך – מותר להפסיק את הטיפול. אין איסור להמשיך את הטיפול אבל אפשר להפסיקו. הרב וונדלברג (הציץ אליעזר) – אומר שחייבים להמשיך את הטיפול. (יש סתירה מסויימת בדבריו כי מתיר לנתק מכשירים בשעון שבת – גרמא, הסרת גורם מניעת המוות).  נושא הפלות  ולא יהיה אסון- קנס אם יהיה אסון – נפש. (המקור בתורה)  אם יהיה אסון – האישה מתה – לא היה אסון - האישה לא מתה למרות שהילדים מתו- בכ"ז קנס – אם כן הפלה היא לא רצח.  תרגום התורה ליוונית – תלוי באיזה גיל היה התינוק – לפני שלושה חודשים – לא רצח אחרי כן – רצח.  תפיסת חז"ל אישה בהריון נפסק דינה למוות – לא מחכים שהיא תלד. והורגים התינוק לפני הוצאתה להורג (מכאן שהפלה אינה נחשבת לרצח).  פילון האלכסנדרוני – ברומא - היו מחכים שהאישה תלד.  חז"ל אומרים – תינוק ירך אימו נחשב כאיבר שלה. וכדי שלא יהיה עינוי דין לנידון למוות.  הפלה עדיין אסורה מבחינה הלכתית – הרב פיינשטיין ואונטרמן – הפלה היא מעין רצח – אין עונש מוות כי כתוב מכה נפש מות יומת והעובר לא נחשב נפש – אבל מעין רצח יש כאן. 23 הם מסתמכים על כך שנאמר – בן נוח שהרג עוברים במעי אימן שופך דם האדם באדם, דמו יישפך – ואם יש איסור לבני נוח, בוודאי שיש לישראל – ההבדל הוא בעונש.  אסכולה שנייה – אין כאן רצח שופך דם האדם, באדם דמו יישפך – עונש שעושים בגופו – לפי תנא דבי מנה – ההפלה אסורה או משום חבלה גופנית, חבלה כספית, השחתת זרע, ביטול מצוות פרו ורבו ונשמרתם לנפשותיכם – הפלה היא מסוכנת, זהר- בתירה בנינו של עולם.  אסכולה שלישית (הרב וונדלברג מביא אותה) האיסור הוא מדרבנן, אין פסוק מפורש שאוסר זאת – לא שהיה מותר – אלא איסור דרבנן מכיוון שאין מקור בתורה מפורש.  הנפקא מינא בין האסכולות אם הפלה מעין רצח –היכולת להקל – מצומצמת. (הרב פיינשטיין לא מתיר הפלה – רק במקרה שהאישה נמצאת בסיכון. כל מקרה אחר גם במום בעובר – לא מתיר) הרב אונטרמן בשיטה דומה.  אם הפלה היא מדין אחר – או דרבנן – יש להתיר ב"צורך גדול" עד שבעה חודשים (הרב וונדלברג – מתיר במקרה של מחלת הטיי – זקס ואפילו במקרים מסויימים בתסמונת דאון) הרב פיינשטיין תקף את פסיקתו.  שרידי אש –מתיר באדמת לבצע הפלה עד 40 יום  הרב וונדלברג מתיר עד שלושה חודשים.  הרב אונטרמן ופיינשטיין – אוסרים. (מתיר לקיחת כדור – שהורג את העובר בגרמא)  חוק מדינת ישראל – יש וועדה שצריכה לאשר הפלות – החוק מגדיר זאת. (סכנה לאימא – מקובל הלכתית – מום עובר – מחלוקת לפי הנושא כפי שהזכרנו. בנות רווקות – ההלכה לא תתיר)  הפלת ממזר –מחלוקת חוות יאיר – אוסר – היעב"ץ – מצווה - בן איש חי – יש מקום לשקול במקרה של בזיון משפחה.  היעב"ץ אומר –כי משום "צורך גדול" ללא קשר לממזרות – מותר להפיל.  שיטת הרמב"ם – לא מתייחס לנפש ולא נפש – תינוק שגורם לאמו בזמן הריון – סוג של רדיפה מותר להורגו, כשהוציא ראשו – טבעו של עולם – אין להורגו.  פוריות  הזרעה מלאכותית מן הבעל – מותרת לדעת רוב הפוסקים – למעט האדמור מסאטמאר הרב קנייבסקי – מסורת מהחזון איש.  בעיה בהוצאת הזרע.  הזרעה מתורם זר יהודי – שיטת סאעטמר – מדובר בעריות והוולד ממזר. לפי הרב אוירבך – אין עריות אבל יש ספק ממזרות.  דעת רוב הרבנים – הבעיה היא חשש מנישואי אח ואחות – משום שאין רישום של תורמי הזרע. (חששות מוסריות נוספות)  על סמך זה העלה הרב אוירבך את שאלת תרומת זרע מן הגוי – אין בעיה של אח ואחות, הרב פיינשטיין התיר בתחילה, חזר בו, ובסוף ימיו התיר שוב בצורך גדול. (מימוש האמהות של האימא)  יש רבנים המתירים תרומת זרע מן הגוי ויש כאלה שאוסרים (הרב מרדכי אליהו)  הפריה חוץ גופית – בכדי לפתור בעיית סתימת חצוצרות ובעיה אצל הבעל או בהשמדת תאים ע"י האישה  הרב וונדלברג – מתנגד בתוקף. – אין כאו הורות כלל!  הרב נבנצל – לא חשובה הטכניקה – חשובה התוצאה – הפריית הביצית מתאי הזרע של הבעל – ולכן יש להתיר  הרב וואזנר – יש להתיר הפריה חוץ גופית בהיתר רבנים ולאחר כמה שנים.  הרב אלישיב והרב עובדיה יוסף – תומכים בהפריה חוץ גופית.  פונדקאות - צדדים שונים למי האם הביולוגית או הפונדקאית. וההוכחות השונות.  יוסף ודינה – וההוכחות מכך, סיבכה צעירה בזקנה ודיני ערלה – וההוכחות מכך. 24  הרבנים מסתייגים מלהתיר את זה ובדיעבד – דורשים לדעת מי הזהות – כי למנוע חשש אל ואחות.  שיבוט גנטי  מה התועלות (אב עקר) מה החששות. המאירי (בריות יפות – אינן כישוף ומותרות) כל מה שאפשר לעשות על פי הטבע מותר הרמב"ם על המשנה – בספר רפואות – דבר שיש בו נזק ותועלת, לא שורפים, גונזים – משתמשים בו, תחת בקרה.